Острый панкреатит: причины, симптомы, диагностика, лечение
Причины острого панкреатита
Патофизиология острого панкреатита (ОП) сегодня остается не до конца выясненной. Наряду с классическим «самоперевариванием» большого внимания заслуживают механизмы, приводящие к расстройствам микроциркуляции поджелудочной железы и сопровождающиеся образованием свободных радикалов и локальной гипоксией.
Это, в свою очередь, приводит к активации ферментов в клетках поджелудочной железы и ее интерстиции, что приводит к некрозу тканей. Медицинская теория о родстве отека и некроза поджелудочной железы противоречива.
Появление некроза приводит к тяжелой клинической картине заболевания и увеличивает риск осложнений. Присоединение инфекции в этих случаях сопровождается тяжелым течением заболевания, эта форма вызывает 80% смертей при панкреатите. Доминирующими причинами острого панкреатита являются алкоголизм и холелитиаз.
|
|
Применение прогностических клинико-биохимических критериев создает возможность для лучшей диагностики тяжелых форм острого панкреатита и скорейшего начала интенсивной симптоматической терапии. Точная диагностика некроза поджелудочной железы возможна только на основе КТ с ангиографией при обнаружении изменений на двух соседних срезах.
Острые панкреатиты инфекционного происхождения
Инфекционное поражение поджелудочной железы встречается редко. Наиболее частые возбудители заболевания - вирус эпидемического паротита у детей и энтеровирус у взрослых, однако этиологическое значение могут иметь и другие возбудители.
Острый панкреатит вирусной этиологии имеет иммуноаллергический патогенетический механизм. При паразитарных панкреатитах, распространенных в Юго-Восточной Азии, первостепенное значение имеет механическая обтурация протоков, которая возникает в результате заселения паразитами пищеварительного канала.
Причины острого панкреатита бактериальной, вирусной и паразитарной этиологии:
- вирусы (у детей) эпидемического паротита Эпштейна-Барра;
- инфекционный мононуклеоз;
- ветряная оспа;
- герпесвирусы (у взрослых);
- энтеровирус гепатита А, гепатита В;
- цитомегаловирус;
- микобактерии - Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium intracellular;
- другие бактерии (редко) - Legionella (pneumophilia, longbeachae micdadei), Mycoplasma pneumonia, тифо-паратифозная группа Chlamydia trachomatis, Brucella melitentis, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, паразиты, эхинококк и альвеококк;
- грибки Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Aspergillus fumigates.
Существует вероятность формирования острого панкреатита после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и эндоскопической сфинктеротомии. Эта патология возможна в связи с высокой частотой таких манипуляций.
Риск ретроградного панкреатита после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии оценивают в 1%, после эндоскопической сфинктеротомии - 2%. Эти показатели растут при технически сложных и повторных процедурах.
Также порой ОП могут возникнуть после оперативных вмешательств в панкреатобилиарной зоне. Это осложнение встречается (хотя в последнее время все реже) после хирургических вмешательств на желудке и желчных путях и обусловлено прямой травмой в месте слияния общего желчного и поджелудочного протоков. Для панкреатита этого типа характерно особенно тяжелое течение.
Поздний острый панкреатит может возникнуть после гастрэктомии. Хотя после операций по типу Полиа-Финстерера желудочное содержимое в двенадцатиперстную кишку не поступает, есть риск развития тяжелого острого панкреатита при повороте приводной петли, что требует немедленного оперативного вмешательства.
Симптомы и признаки острого панкреатита
Сложность диагностики зависит от клинической формы острого панкреатита, трудности возникают преимущественно при атипичных симптоматических формах. Обычно заболевание начинается с сильной боли с разной скоростью нарастания интенсивности.
Боль локализуется преимущественно в эпигастрии, иногда иррадиирует в подреберье и, чаще всего, в спину; описанные явления часто возникают после переедания. Часто основным признаком острого панкреатита является тошнота и рвота.
При физическом исследовании живота чаще всего обнаруживают такие признаки и симптомы острого панкреатита как изменения умеренной интенсивности:
|
- умеренная мышечная защита (напряжение) в эпигастрии, иногда он диффузный;
- боль при пальпации в левом подреберье и сзади в реберно-позвоночных углах;
- иногда метеоризм и перкуторная тупость в отлогих отделах живота, вызванные выпотом в брюшной полости, который сопровождается (но не всегда) порезом кишок.
Время от времени проявляется гипертермия (38-38,5 градусов) с тахикардией.
Основным из биохимических критериев является повышение уровня амилазы в крови в 3-4 раза по сравнению с нормой. Этот показатель содержится существенно меньшее время, чем повышение уровня амилазы в моче и повышение уровня липазы в крови.
Инструментальные методы визуализации острого панкреатита
Рентгенологическое исследование без специальной подготовки в целом малоинформативно. Обнаруживают лишь раздутые вследствие рефлекторного пареза петли кишки по ходу часовой стрелки и иногда выпот в левой плевральной полости.
Раннее ультразвуковое исследование (проведенное до развития пареза кишечника) позволяет выявить конкременты и иногда визуализировать увеличенную набухшую поджелудочную железу, перипанкреатический выпот, наличие экссудата в брюшной полости (по изменению самой поджелудочной железы этот метод недостаточно точен и часто приводит к ошибкам).
Компьютерная томография (КТ) редко является необходимой при диагностике типичных форм панкреатита. Проведенная с контрастированием пищеварительного тракта и с ангиографией, она высокоинформативна и позволяет выявить ряд симптомов острого панкреатита: увеличенную набухшую поджелудочную железу, очаги отека или некроза в жировой ткани позади сальника, в паранефрите, в корне брыжейки тонкой и поперечной ободочной кишки, отсутствие визуализации поджелудочной железы при ангиографии в случаях некроза; асцит (иногда делают пункцию с целью определения уровня амилазы и липазы в асцитической жидкости).
Неполные или симптоматические формы
Симптоматические формы панкреатита, которые характеризуются отсутствием или явным доминированием какого-то из основных симптомов, значительно тяжелее для диагностики. В этих случаях существенно помогает КТ.
Формы с преобладанием абдоминальных симптомов
Клиника напоминает перитонит при перфорации полых органов. Уровень амилазы в крови может быть повышенным. Часто подозревают перфорацию язвы желудка, острый перфоративный сигмоидит, острый перфоративный аппендицит. Диагностические сомнения развеиваются при обнаружении пневмоперитонеума при рентгенографии или КТ, лапароскопическом исследовании или путем ургентной лапаротомии в особо сомнительных случаях.
Формы с преобладанием шока
В таких случаях часто подозревают илео-мезентериальный инфаркт или инфаркт миокарда, возбужденную внематочную беременность или расслоение аневризмы аорты. Гиперамилаземия выражена умеренно. Важную диагностическую информацию получают при КТ.
Формы без повышения уровня амилазы в крови
Они случаются редко, могут быть обусловлены поздней диагностикой заболевания (быстрый возврат уровня амилазы в норму) или констатироваться при "молочной" сыворотке крови, что бывает у 10% пациентов с алкогольным панкреатитом (вследствие расстройств секреторной функции поджелудочной железы).
Более информативным, чем отношение клиренса амилазы в крови и выраженности амилазурии, является уровень липазы в крови (этот фермент продуцируется только поджелудочной железой). Существенно, что высокий уровень липазы содержится достаточно долго (2-3 недели).
Безболевые формы
Эту редкую форму панкреатита обнаруживают на основе повышения уровня амилазы в крови. Диагноз устанавливают обычно уже на поздних стадиях заболевания. Пациенты преимущественно пожилого возраста.
Формы, характерные для детей и подростков
Панкреатит в этом возрасте вообще трудно заподозрить вследствие его редкости. Кроме случаев травмы живота, этиологическими факторами могут быть гемолитическая анемия (и холелитиаз, который ее сопровождает) и врожденные панкреатобилиарные аномалии.
Постоперационные и постреанимационные формы
Панкреатит подозревают при полиорганной недостаточности и немотивированном ухудшении состояния после операций, при гиперамилаземии и соответствующих данных КТ.
Острый панкреатит: диагностика
Этиологическая диагностика острого панкреатита заключается прежде всего в выявлении холелитиаза и (или) хронической алкогольной интоксикации. Билиарная этиология панкреатита подтверждается соответствующими клиническими данными и выявлением конкрементов в желчном пузыре (особенно мелких).
Тщательный поиск сладжа (желчь, содержащая кристаллы холестерина и гранулы билирубината кальция - выстилается слоями в области пузыря, время от времени заполняет весь пузырь в желчном пузыре) или отложений холестерина позволяет подтвердить диагноз с последующим применением эндоскопии для выявления микрокристаллов холестерина в желчи при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.
Применение специального индекса Blamey, учитывающего уровень трансаминаз, щелочной фосфатазы, амилазы в крови, пол и возраст, повышает чувствительность этого исследования, побуждая к тщательному поиску холелитиаза при высоком значении индекса.
Панкреатит алкогольной этиологии диагностируют на основе информации о хроническом злоупотреблении алкоголем, в этом случае заболевание редко бывает острым.
Другие этиологические факторы ищут в самом конце диагностики, а диагноз острого идиопатического панкреатита устанавливают после тщательного исследования с целью исключения холелитиаза.
Диагностика тяжести заболевания
Целесообразность ранней дифференциации двух форм панкреатита - доброкачественной отечной и тяжелой некротической - обусловлена необходимостью как можно скорее начать интенсивную терапию при тяжелом течении заболевания.
Панкреатит считают трудным, если он сопровождается нарушением функции органов брюшной полости и (или) наличии местных осложнений (некроз, абсцедирование, образование псевдокист). Продолжается поиск методов предсказания этих осложнений на основе ряда определенных критериев.
Изолированные клинические критерии
Чаще всего при тяжелом течении панкреатита наблюдаются шок, дыхательная недостаточность, тяжелый окклюзивный синдром, кровотечение из органов ЖКТ и неврологические симптомы острого панкреатита.
Прогнозирование этих осложнений на основе клинической картины заболевания малоэффективно, что и обусловливает целесообразность разработки практических в пользовании комплексных индексов на основе биохимических показателей и данных КТ.
Среди изолированных клинических маркеров достаточную прогностическую информативность имеет только конституционное ожирение.
Клинико-биохимические и компьютерно-томографические индексы
Индекс Ranson (1974) основывается на 11 критериях и анализе течения заболевания в первые 48 часов. Чувствительность и специфичность индекса составляют соответственно 72% и 76%. Разработанный для острого алкогольного панкреатита и адаптированный для билиарного, этот индекс в последнем случае тяжелый для применения.
По сравнению с ним индекс Glasgow (Imrie), основанный на 8 условиях, значительно упрощен. Он несложен в применении, однако достаточно эффективен.
Индекс APACHE (Acute phisiologic and chronic health estimation) на основе 15 критериев является стандартным прогностическим инструментом реаниматологов. Его предиктивная (предсказательная) способность граничит с индексом Imrie; поэтому внедрение его не считают существенным прогрессом в диагностике панкреатита.
Упрощенный индекс прогнозирования осложнений, как и OSF (Organ System Failure) - это еще один стандартный индекс, неспецифический для ОП.
|
|
Классификация Ranson основывается на данных КТ, учитывает наличие выпота и скоплений жидкости в области поджелудочной железы и в отдалении от нее, что позволяет предположить абсцедирование.
Исследование васкуляризации поджелудочной железы при ангиографии и на основе этого оценка распространения некротических изменений позволяет подтвердить данные КТ при раннем прогнозировании тяжести течения заболевания, что и обусловливает целесообразность этого исследования при ОП.
Больше, чем в 80% случаев, улучшение при отечной форме панкреатита наступает через 3-6 дней, проявляется затиханием боли и нормализацией уровня ферментов. Отек (водянистая инфильтрация) может содержаться в течение нескольких недель, что хорошо заметно при КТ.
В зависимости от этиологии заболевания, рецидивы возникают более или менее часто. Течение их может быть с каждым разом тяжелее (особенно при панкреатите, обусловленном холелитиазом).
Лечение острого панкреатита
Лечение заболевания строится в основном на консервативном лечении, антибактериальной терапии или хирургическом вмешательстве, которое назначает врач после тщательной диагностики. За последние 20 лет достигнут серьезный прогресс в диагностике и оценке тяжести острого панкреатита. Несмотря на это, лечение тяжелых форм заболевания, особенно некротической формы в дальнейшем связано с существенными трудностями.
Вопреки значительному прогрессу в интенсивной терапии, оперативном лечении, эндоскопии, появлению методик чрескожной пункции, летальность при этой патологии остается высокой, поэтому актуальным является дальнейшее совершенствование лечения.
Лечение острого панкреатита с доброкачественным течением
При остром отечном панкреатите лечение в целом симптоматическое и этиотропное: обеспечение отдыха органам пищеварения и тщательное наблюдение в первые несколько суток, регидратация и установка назогастрального зонда при рвоте.
В случаях, когда заболевание вызвано холелитиазом, стараются как можно скорее провести лечение этой патологии (лапароскопическая или традиционная холецистэктомия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия).
Лечение острого тяжелого панкреатита
При остром панкреатите, который отмечается тяжелым течением от самого старта заболевания, хирургическое вмешательство нецелесообразно, кроме сомнительных случаев, его избегают или откладывают напоследок. Лапаротомия, проведенная в первые восемь суток при тяжелом панкреатите, существенно усложняет дальнейшее течение заболевания.
Лечение острого тяжелого панкреатита заключается в интенсивной симптоматической терапии с интенсивным наводнением в первые три-четыре дня, установлении назогастрального зонда при выраженной рвоте, активном лечении боли (препараты группы морфина), превентивной антибиотикотерапии при панкреонекрозе (последнее является предметом дискуссий, хотя осуществляется на практике).
При системных осложнениях применяют соответствующие методы лечения: оксигенотерапию или вспомогательную вентиляцию легких с повышенным давлением в конце выдоха при дыхательной недостаточности, вазопрессивные амины, гемодиализ.
Показаниями к раннему хирургическому вмешательству сейчас считают блокировки желчного протока, которые не удается устранить при эндоскопической сфинктеротомии, осложнения со стороны органов ЖКТ (например, перфорация), непонятное нарастание тяжести заболевания или диагностические сомнения.
Предполагают, что эндоскопическая папиллосфинктеротомия в первые двое суток заболевания будет играть каждый раз существенную роль в лечении тяжелого острого панкреатита, прежде всего билиарной этиологии. При подозрении на панкреонекроз с инфицированием проводят пункцию подозрительных зон с бактериологическим изучением полученного материала.
При инфицировании некротизированной поджелудочной железы чаще всего выбирают хирургическое лечение (операцию в ограниченном объеме - некротомию и обширное дренирование). Абсцессы поджелудочной железы дренируют оперативным путем или чрескожно.
Не осложненные псевдокисты подлежат наблюдению в течение нескольких недель, при возникновении осложнений проводят пункции для эвакуации их содержимого, дренирование, радиологическое или хирургическое лечение. При обнаружении конкрементов в желчном пузыре осуществляют обычно холецистэктомию в неактивном периоде заболевания.
Читать далее...Симптомы, лечение, диета при панкреатите. Народные рецепты. Панкреатит у детей.
|
|